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Die endovaskuläre Therapie einer akuten Extremitätenischämie (ALI) mittels lokaler Lyse ist ein anerkanntes primäres Therapieverfahren. Allerdings lässt sich eine acute on chronic Ischämie nicht immer vollständig mittels Lyse therapieren, insbesondere bei chronischen Verschlüssen der A. femoralis superficialis (AFS), sodass eine chirurgische Intervention notwendig ist. Die Relevanz der Kollateralen der A. profunda femoris (APF) bei pAVK ist gesichert, bei ALI jedoch wenig untersucht.

Fallbericht. Ein 68-jähriger Patient stellte sich mit zunehmenden stärksten Fußschmerzen rechts vor. Vorerkrankungen: Z.n. 4-fach bEVAR; Z.n. Subarachnoidalblutung; Verschluss der linken A. carotis communis und interna; COPD; 1 G-KHK; DM Typ II; arterielle Hypertonie. Klinisch zeigte sich der Fuß livide und kalt, eingeschränkte Sensibilität und Motorik der Zehen. Nur Leistenpuls tastbar. Sonographisch APF triphasisch, AFS chronisch verschlossen, erst A. poplitea wieder schwach monophasisch perfundiert.

Bei deutlich erhöhtem Operationsrisikos Indikation zur endovaskulären Therapie: Kräftige, Kollateralen-bildende APF, langstreckig verschlossene AFS. Einmündung einer sehr kaliberstarken allerdings deutlich taillierten Kollateralen im P1- Segment bei Dreigefäßabstrom am Unterschenkel. Es erfolgte die Einlage eines Lysekatheters retrograd in die AFC zur Lyse der Profunda-Kollateralen. Die Lysekontrolle am Folgetag zeigte eine deutlich besser perfundierte, zuvor nahezu vollständig okkludierte, distale AFS über ein nun größeres Kollateralnetz. Klinisch bestand nun Schmerzfreiheit bei normaler Sensomotorik, ADP sowie ATP kräftig doppelbar. Dies ließ sich in einer sonographischen Kontrolle mit biphasischem Flussprofil im P1-Segment sowie ADP und ATP bestätigen.

Unser Fallbericht zeigt, dass ähnlich wie bei der pAVK auch bei ALI die Kollateralen der APF eine entscheidende Rolle spielen können, insbesondere, wenn die AFS chronisch verschlossen ist. Durch lokale Lyse von akut verschlossenen Kollateralen könnte eine aufwendige Bypassoperation vermieden werden. Weitere Untersuchungen sind notwendig, welches Patientenkollektiv von einer reinen lokalen Lyse der APF profitieren kann, um die Patienten möglichst schonend aus der ALI holen zu können.

Autologe Venenbypässe spielen eine zentrale Rolle in der Gefäßchirurgie v.a. bei der Behandlung der pAVK sowie bei Aneurysmen der Extremitäten. Im Vergleich zu synthetischen Gefäßprothesen weisen sie bessere Langzeitverläufe auf.

In Form eines Fallberichtes möchten wir die Langlebigkeit autologer Venenbypässe beleuchten und auf die Bypassdegeneration als mögliche Langzeitkomplikation eingehen. Zudem thematisieren wir die Bypassanlage nach Deutsch als mögliches Vorgehen bei limitiertem autologem Venenmaterial für Revisionseingriffe.

Bei dem Patienten erfolgte vor 24 Jahren rechtsseitig und vor 17 Jahren linksseitig die Anlage eines Vena saphena magna in situ Bypasses bei symptomatischem Aneurysma der A. poplitea. Im Verlauf kam es zur aneurysmatischen Bypassdegeneration, sodass in der Folge zwei endovaskuläre Eingriffe mit Stentimplantation zur Erhaltung der Bypassfunktion notwendig geworden waren. Nun stellte sich der Patient in der Klinik vor mit Schmerzen im linken Unterschenkel und Fuß seit zwei Wochen. Es bestand eine kritische Ischämie des Vorfußes mit ischämischer Rötung und Nekrose der 2. Zehe. In der CT-Angiographie der Becken-/ Beinachse waren die Bypässe beidseits massiv aneurysmatisch verändert, die linke Seite war vollständig verschlossen. Nach vorbereitender Angiographie zur Darstellung der reduzierten Ausstrombahn führten wir linksseitig eine femoro-cruro-pedale Bypassneuanlage durch. Dabei führten wir eine 6mm Propathenprothese von der mittels Patchplastik rekonstruierten A. femoralis communis auf eine Brücke aus gestückelter Vena saphena magna und Vena basilica. Diese bildete einen Bypass zwischen der weiter distal verschlossenen A. fibularis zur A. dorsalis pedis. Die postoperativen Kontrollen zeigten ein gutes Ergebnis. Der Patient wurde mit einer Kombination aus ASS und Marcumar als Antikoagulation nach Hause entlassen.

Die autologe Rekonstruktion mittels Vena saphena magna ermöglichte einen beidseitig langfristigen Extremitätenerhalt. Eine aneurysmatische Bypassdegeneration gehört, insbesondere bei Aneurysmapatienten, zu den typischen Langzeitkomplikationen dieses Eingriffes. Die anschließend angewendete Bypassanlage nach Deutsch als hybride Rekonstruktionsmethode kombiniert autologe Vene mit synthetischem PTFE-Prothesenmaterial bei Patienten, bei denen eine gesamt-autologe Rekonstruktion nicht mehr realisierbar ist.

Die Diagnosestellung von Vaskulitiden großer und mittlerer Gefäße kann herausfordernd sein, da sie oft ein heterogenes Krankheitsbild zeigen. Wir präsentieren einen Fall einer durch eine IgG4 assoziierte Vaskulitis verursachte Angina abdominalis.

Ein 62-jähriger Patient stellte sich aufgrund von Gewichtsverlust von über 10kg innerhalb eines Jahres und postprandialen Bauchschmerzen als Symptome einer typischen Angina abdominalis vor. In der Vorgeschichte waren bei bereits Stent-Angioplastien beider Nierenarterien durchgeführt worden und 3 Monate zuvor zudem ein DE-Stenting der rechten Koronararterie. Ein klassisches kardiovaskuläres Risikoprofil bestand nicht. In der durchgeführten Diagnostik zeigten sich hochgradige Stenosen von A. hepatica communis, A. mesenterica superior und inferior sowie hochgradige Rezidivstenosen in beiden Nierenarterien. Wir stellten die Indikation zur chirurgischen Revaskularisation. Es folgte eine Anlage von retrograden aortoviszeralen Bypässen zu den 4 Arterien des Renoviszeralsegments aus autologer V. femoralis superficialis.

Der Patient erholte sich komplikationslos von der Operation ohne Zeichen eines Nierenversagens und mit komplettem Rückgang der abdominellen Symptomatik. Histologische Untersuchungen gewonnener Gewebeproben deckten eine IgG4 assoziierte Vaskulitis als Ursache für die polyvaskuläre Erkrankung auf und es wurde eine Therapie mit Rituximab eingeleitet.

Vaskulitiden der großen und mittleren Gefäße sind selten und zeigen oft ein heterogenes Krankheitsbild. Eine genaue Anamnese und spezifische Bildgebung kann hier die Verdachtsdiagnose erhärten, für eine definitive Diagnose ist eine ergänzende histologischen Sicherung von großer Bedeutung. Differentialdiagnostisch sind vor allem die Riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis abzugrenzen. Eine IgG4-assoziiertes Vaskulitis hingegen betrifft eher selten mittlere und große Gefäße. Die primäre Therapie erfolgt in der Regel konservativ durch den Einsatz von Glucocorticoiden oder spezifischer Antikörper. Nur bei schweren Gefäßkomplikationen wie renaler Hypertonie oder einer viszeralen Malperfusion ist eine Revaskularisation indiziert und erfolgt zunächst meist interventionell. Bei Rezidivstenosen ist eine chirurgische, autologe Revaskularisation gut durchführbar und mit gutem Langzeitergebnissen verbunden. Es sollte immer eine interdisziplinäre Behandlung erfolgen.

Darstellung eines seltenen Falles einer ipsilateralen paradoxen Embolie mit gleichzeitiger arterieller und venöser Beteiligung bei einer Patientin mit multiplen prothrombotischen Risikofaktoren – einschließlich bislang unbekannter Faktor-V-Leiden-Mutation – sowie Diskussion der diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen.

Fallbasierte retrospektive Analyse einer 41-jährigen Patientin mit akuter einseitiger Beinischämie (Rutherford IIb) infolge einer femoropoplitealen arteriellen Okklusion. Diagnostik erfolgte mittels MR-Angiographie, transösophagealer Echokardiographie (TEE) und venöser Duplexsonographie. Im Rahmen der Thrombophiliediagnostik wurden genetische Mutationen erfasst. Therapeutisches Vorgehen: chirurgischer Bypass bei frustraner Embolektomie, gefolgt von konservativer Nachsorge inklusive Antikoagulation.

Es zeigte sich ein kombinierter arterieller und venöser Verschluss auf der rechten Seite. Ein kleines PFO wurde als möglicher Shunt bei paradoxem Embolismus identifiziert. Die Patientin wies zusätzlich eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation und eine erhöhte Faktor-VIII-Aktivität auf. Die chirurgische Rekonstruktion mittels Vena-saphena-Bypass war erfolgreich. Langzeittherapie erfolgte mit Apixaban und Kompression. Ein PFO-Verschluss wurde kardiologisch nicht empfohlen.

Dieser Fall unterstreicht die Relevanz eines interdisziplinären Managements bei ungewöhnlichen Embolieformen. Insbesondere bei jungen Patientinnen mit kombinierter venös-arterieller Thromboembolie sollte an eine paradoxe Genese über ein PFO gedacht werden. Die Kombination aus genetischer Prädisposition, chronisch-entzündlicher Erkrankung und hormoneller Therapie kann das Thromboserisiko deutlich steigern.

Die A. brachialis (AB) dient für perkutane vaskuläre Interventionen als weit verbreiteter Zugangweg. Die Punktionsstelle wird in der Regel durch manuelle Kompression verschlossen. Lokale Komplikationen wie Hämatome, Blutungen, falsche Aneurysmen (A. spurium) und (thrombotische) Verschlüsse können auftreten. Um einen sicheren Verschluss von Punktionsstellen der Femoralgefäße zu gewährleisten, werden verschiedene Verschlusssysteme verwendet. Die genauen Bedingungen, unter denen das Cordis MynxGrip für einen brachialen Zugang eingesetzt werden kann, sind jedoch nicht klar definiert.

Wir berichten über eine 56-jährige Frau mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (paVK) im Fontaine-Stadium IV, die mit Nekrose aller rechten Fußzehen vorstellig wurde. Die Patientin litt zudem an Hypertonie, Diabetes mellitus und Adipositas Grad III (178 cm, 175 kg, BMI 55,2). Eine Duplexsonographie zeigte einen monophasischen Blutfluss in der rechten A. femoralis communis (AFC) und eine CT-Angiographie bestätigte eine proximale subtotale Stenose rechten A. femoralis superficialis (AFS). Aufgrund der Adipositas der Patientin, Mykosen in beiden Leisten und hohen Narkoserisikos wurde die Indikation zur endovaskulären Therapie über einen links-brachialen Zugang gestellt.

Sonographisch hatte das subkutane Gewebe eine Schichtdicke von 7 mm und die AB einen Durchmesser von 5 mm. Die AFS-Stenose wurde mit einem selbstexpandierenden Nitinol-Stent behandelt und die Punktionsstelle in der AB mit einem MynxGrip 5F Gerät verschlossen. Nach der Intervention traten keine Komplikationen an der Punktionsstelle auf. Der klinische Zustand der Patientin verbesserte sich und eine Duplexsonographie zeigte eine regelmäßige Perfusion der rechten AB, A. radialis und A. ulnaris. Sie wurde 6 Tage nach der Intervention in stabilem Zustand entlassen und setzte die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel fort.

Das Cordis MynxGrip kann unter bestimmten anatomischen Bedingungen wie einer ausreichenden Schichtdicke des subkutanen Fettgewebes sowie einem ausreichenden Durchmesser (gemäß IFU 5 mm bei der AFC) für den atraumatischen und komplikationslosen Gefäßzugangsverschluss auch bei brachialen Zugängen genutzt.

Viszerale Arterienaneurysmen (VAA) sind seltene, potenziell lebensbedrohliche Gefäßveränderungen und bleiben häufig asymptomatisch. Milzarterienaneurysmen stellen mit etwa 60 % die häufigste Gruppe dar, gefolgt von Aneurysmen der A. hepatica (20 %), des Truncus coeliacus (5,5 %) sowie weiteren selteneren Lokalisationen. Nierenarterienaneurysmen oder -pseudoaneurysmen hingegen können sowohl symptomatisch als auch asymptomatisch verlaufen. Ziel dieser Fallserie ist die Evaluation der technischen Machbarkeit, Sicherheit und mittelfristigen Ergebnisse der endovaskulären Therapie mittels Flow-Diverter-Stents und gecoverter Stentprothesen.

Wir berichten über vier Patientinnen (Alter 58–71 Jahre), die zwischen 2021 und 2024 mit Aneurysmen der A. lienalis (n=2), A. renalis (n=1) und A. hepatica communis (n=1) interventionell behandelt wurden. Die Therapien erfolgten elektiv nach interdisziplinärer Indikationsstellung. und wurden unter Verwendung von Flow-Diverter-Stents (Derivo, Acandis) bzw. gecoverten Stentprothesen durchgeführt. Bei dem großen Aneurysma der A. hepatica communis wurde zusätzlich eine kombinierte Coil-Embolisation durchgeführt.

Alle Eingriffe verliefen technisch erfolgreich ohne periinterventionelle Komplikationen. Zwei Aneurysmen zeigten bereits frühzeitig eine vollständige Thrombosierung. Eine Patientin wies in der Nachsorge eine minimale, klinisch nicht relevante Restperfusion auf. Beim ausgedehnten Aneurysma der A. hepatica wurde nach initial erfolgreicher Embolisation und Stentimplantation eine deutliche Größenreduktion ohne Restperfusion dokumentiert. Die mittelfristigen Kontrollen (Nachbeobachtung 6–24 Monate) zeigten keine sekundären Komplikationen oder Organischämien.

Die interventionelle Behandlung viszeraler und renaler Arterienaneurysmen mittels Flow-Divertern und gecoverten Stentprothesen ist technisch zuverlässig und zeigt gute Ergebnisse im mittelfristigen Verlauf. Selbst komplexe anatomische Befunde lassen sich effektiv behandeln. Regelmäßige Nachkontrollen mittels bildgebender Verfahren bleiben jedoch unerlässlich, um dauerhafte Therapieerfolge sicherzustellen.

Einleitung:
Endovaskuläre Interventionen (EVT) haben sich als effektive Methode zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusserkrankung (pAVK) etabliert und bieten eine minimalinvasive Alternative zu konventionellen chirurgischen Eingriffen.
Bisher gibt es wenig Information in der Literatur über eine EVT eines autologen femoro-femoralen Cross-Over Bypasses mittels Freilegung des Graftes und direkter Punktion.

Fallbericht einer erfolgreichen EVT mit schwierigem Zugangsweg bei einer komplexen Verschlussanatomie.

Fallbeschreibung:
Bei einer 72-jährigen Patientin wurde aufgrund einer Protheseninfektion Szilagyi III eines femoro-femoralen Cross-Over Bypasses eine 7mm Dacron Prothese durch einen autologen Bypass mit V. saphena magna in subcutaner Position ersetzt. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin eine Wundheilungsstörung mit MRSA in beiden Leisten, welche durch VAC-Therapie, Sartorius-Lappenplastik beidseits und Spalthauttransplantation erfolgreich behandelt wurde.

Die Patientin stellte sich nach 4 Monaten erneut wegen einer Ischämie des linken Beines bei bilateraler Anastomosen-Stenose des autologen Cross-Over Bypasses und langstreckigen, mehrfach hochgradigen Stenosierungen femoropopliteal vor.
Eine transfemorale PTA konnte aufgrund der multiplen Leistenoperationen nicht durchgeführt werden. Eine transpopliteale PTA stellte aufgrund der Verschlusslokalisation ebenfalls keine Option dar. Ein Zugang über die Aa. brachiales war wegen des geringen Durchmessers der Arterien nicht möglich.

Es wurde daraufhin eine PTA in LA mit direkter Punktion des Bypass-Graftes mit suprapubischer Freilegung durchgeführt. Somit reichte eine einzige Punktion aus um die bilaterale Anastomosen-Stenose des Bypasses und der Stenosen femoropopliteal links dilatieren zu können. Die Extremität konnte komplikationslos revaskularisiert werden.

Die Freilegung des femoro-femoralen Cross-Over Bypasses kann für die Behandlung einer bilateralen Anastomosen-Stenose und femoropolitealen Stenose mit EVT als Therapieoption verwendet werden, wenn konventionelle vaskuläre Zugangswege nicht mehr verfügbar sind.

Ziel dieses Fallberichts ist es, die entscheidende Rolle des Ultraschalls bei der Diagnose einer seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation – der vollständigen intraarteriellen Fehlplatzierung eines Angio-Seal-Verschlusssystems – hervorzuheben. Der Bericht soll zeigen, wie der frühzeitige Einsatz von Ultraschall zu einer raschen Diagnose und einer erfolgreichen Therapie führen kann, wodurch schwerwiegende vaskuläre Folgen verhindert werden.

Bei einer 59-jährigen Patientin, die nach einer transfemoralen Koronarangiographie eine akute Extremitätenischämie entwickelte, wurde eine sonographische Untersuchung durchgeführt. Dabei konnten sämtliche Komponenten des Angio-Seal-Verschlusssystems – Anker und Kollagenpfropf – vollständig intraarteriell innerhalb der A. femoralis superficialis dargestellt werden. Die Diagnose erfolgte ausschließlich mittels Ultraschall ohne zusätzliche Bildgebung wie CTA oder DSA. Zusätzlich wurden sonographische Bildsequenzen sowie ein instruktives Video erstellt, das demonstriert, wie die Implantation eines Angio-Seal-Systems unter Ultraschallkontrolle durchführbar wäre, um Fehlplatzierungen zu vermeiden.

Die Ultraschalluntersuchung zeigte eine echoreiche, heterogene Struktur vollständig intraluminal in der proximalen A. femoralis superficialis, die als fehlplatzierter Angio-Seal identifiziert wurde. Eine Duplex-Sonographie bestätigte eine komplette thrombotische Okklusion distal der Fehlplatzierung mit aufgehobener Perfusion. Die A. femoralis communis und die A. profunda femoris waren durchgängig. Die Patientin wurde notfallmäßig operiert; das fehlplatzierte Verschlusssystem und das Thrombenmaterial wurden erfolgreich entfernt. Eine Patch-Angioplastie wurde durchgeführt, was zu einer vollständigen Wiederherstellung der Perfusion und einer deutlichen klinischen Besserung führte.

Der Fall verdeutlicht den hohen diagnostischen Wert der Sonographie bei Gefäßkomplikationen und ihr Potenzial zur Prävention durch Echtzeitkontrolle während der Implantation von Verschlusssystemen. Der routinemäßige Einsatz der Sonographie kann helfen, Komplikationen zu reduzieren und klinische Ergebnisse zu verbessern.