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Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) hat sich als bevorzugte Behandlung für pathologische Veränderungen des distalen Aortenbogens und der Aorta descendens etabliert. Oft ist eine Abdeckung der linken Subclavia-Arterie (LSA) erforderlich, wobei verschiedene Strategien zur Aufrechterhaltung ihrer Perfusion eingesetzt werden, darunter chirurgisches Debranching und fenestrierte Endografts. Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse nach TEVAR und Carotis-Subclavia-Bypass (CSB-TEVAR) im Vergleich zu fenestriertem TEVAR (f-TEVAR) für aortale Pathologien, die die Zonen 2 und/oder 3 betreffen, zu vergleichen.

DEFENCE war eine nicht randomisierte, retrospektive, internationale, multizentrische Beobachtungsstudie, die zwischen 2019 und 2023 in 11 Forschungszentren durchgeführt wurde. Es wurde eine Propensity-Score-Matching (PSM) Analyse mittels logistischer Regression unter Berücksichtigung demografischer und basaler Variablen durchgeführt, was 61 gepaarten Paaren resultierte. Die primären Endpunkte umfassten den technischen Erfolg und die 30-Tage-Ergebnisse, während sekundäre Endpunkte Reinterventionen, Mortalität und aortabezogene Komplikationen nach 12, 24 und 36 Monaten beinhalteten.

Insgesamt wurden 275 Patienten eingeschlossen, davon erhielten 198 CSB-TEVAR und 77 f-TEVAR. In der gepaarten Kohorte zeigte CSB-TEVAR höhere Raten an Reinterventionen (14,8 % vs. 3,3 %, p = 0,054) und aortabezogene Reinterventionen (13,1 % vs. 1,6 %, p = 0,032) im Vergleich zu f-TEVAR. Es wurden keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtmortalität (14,8 % vs. 4,9 %, p = 0,126) oder aortabezogenen Mortalität (3,3 % vs. 3,3 %, p = 1,000) festgestellt. Die Kaplan-Meier-Analyse zeigte einen Trend zu erhöhten späten Reinterventionen bei CSB-TEVAR. Multivariate Analysen ergaben, dass CSB-TEVAR mit einem vierfach erhöhten Risiko für eine Gesamt-Reintervention verbunden war (OR 4,01, 95 % CI: 1,17–13,71, p = 0,027).

Sowohl CSB-TEVAR als auch f-TEVAR zeigten hohen technischen Erfolg, langfristige Haltbarkeit und vergleichbare Mortalitätsraten. F-TEVAR war mit niedrigeren Reinterventionsraten assoziiert. Die Auswahl des Verfahrens sollte auf anatomischen Überlegungen, den individuellen Eigenschaften des Patienten und der Erfahrung des Zentrums basieren.

Ziel der Studie ist die Analyse der anatomischen Eignung zweier kommerziell erhältlicher, einfach-gebranchter thorakaler Stentgrafts zur Landung in Zone 2 des Aortenbogens mit Anschluss der linken Arteria subclavia (LSA). Untersucht werden die Castor Single-Branched TEVAR (Endovastec, China) und das Thoracic Branch Device (TBE, Gore, USA) im Kontext der Behandlung akuter Typ-B-Aortendissektionen (TBAD). Zudem soll eine möglich kleine Anzahl an Off-the-Shelf-Konfiguration identifiziert werden, mit der die grösstmögliche Anzahl an Patienten behandelt werden kann.

Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der ersten CT-Angiographie von Patienten die aufgrund einer TBAD im Zeitraum von 2004 bis 2023 behandelt wurden. Ausschlusskriterien waren Typ-A-Dissektionen, Non-A-Non B-Dissektionen, isolierte abdominale Dissektionen, intramurale Hämatome oder fehlende Einwilligung zur Datennutzung. Morphometrische Messungen erfolgten mit EndoSize-Software, unter anderem an der proximalen/distalen Landungszone, der LSA und den Zugangsgefäßen. Die Eignung wurde anhand der Herstellerkriterien bewertet, unter anderem mit Mindestlänge der proximalen Landezone >15 mm. Die Auswertung erfolgte deskriptiv.

Von 100 eingeschlossenen TBAD-Fällen sind 82 (82%; 95%-KI: 73.3–88.3%) anatomisch für Castor geeignet. Hauptgründe für eine Nicht-Eignung sind kurze proximale Landezonen, atypische Aortenbogenanatomie und abweichende LSA-Konfigurationen. Insgesamt können 13 Konfigurationen alle geeigneten Fälle abdecken. Dabei könnten 34% der Patienten im Sinne eines Off-the-Shelf-System behandelt werden, während bei 48% zusätzliche endovaskuläre Maßnahmen wie LSA- oder TEVAR-Verlängerungen erforderlich notwendig wären.

Für das TBE-System lag die Off-the-Shelf-Eignung bei 22%, konnte jedoch durch Erweiterungsmaßnahmen (insg. 56 TEVAR-Extensions) auf 78% gesteigert werden. Die erforderliche Konfiguration bestand aus 6 Hauptkörpern und 5 Branches.

Ein signifikanter Unterschied in der Gesamt-Eignung zwischen Castor und TBE bestand nicht.

Beide Prothesen zeigten sich als vielversprechende Option zur Erweiterung der proximalen Landezone in der Behandlung von TBAD. Trotz vergleichbarer Gesamteignung erfordert eine reduzierte Lagerhaltung beider Systeme eine höhere Rate an Zusatzprozeduren, was auch ökonomisch relevant ist.

Thorakoabdominale Aortenaneurysmen (TAAA) sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die im Falle einer Ruptur mit einer hohen Mortalität assoziiert sind. Mit Einführung und stetiger Weiterentwicklung der endovaskulären Therapie mit fenestrierten und/oder gebranchten Endoprothesen (b/fEVAR) steht heute eine Alternative zum offen-chirurgischen Aortenersatz zur Verfügung. Diese Studie untersucht zeitliche Trends in der endovaskulären Behandlung von TAAA, um Veränderungen in der Patientenselektion, den operativen Strategien und den klinischen Ergebnissen zu evaluieren.

In einer retrospektiven Kohortenstudie wurden konsekutive Patienten, die zwischen 2007 und 2023 im behandelnden Zentrum (anonymisiert zu Zweck der Abstract-Einreichung) mittels b/fEVAR therapiert wurden, analysiert. Die Kohorte wurde in drei zeitliche Phasen (Early Phase: 2007–2016, Intermediate Phase: 2017–2020, Recent Phase: 2021–2023) unterteilt. Primärer Endpunkt war die Krankenhausmortalität, sekundäre Endpunkte umfassten postoperative Komplikationen, Intensivaufenthaltsdauer, Auftritt von Endoleaks und sekundäre Interventionen. Die statistische Analyse erfolgte mittels Kaplan-Meier-Analyse zur Überlebensbewertung und Kruskal-Wallis-Test zum Gruppenvergleich.

Es wurden 176 Patienten (Medianalter: 75 Jahre) eingeschlossen. Über die Zeit zeigte sich eine Zunahme des Anteils älterer Patienten (≥80 Jahre: 14 % in der Early Phase vs. 31 % in der Recent Phase, p = 0,042). Die durchschnittliche Operationszeit sank von 321 Minuten in der Early Phase auf 241 Minuten in der Recent Phase (p = 0,002), während der intraoperative Kontrastmittelverbrauch reduziert wurde (398 mL vs. 190 mL, p = 0,001). Die Krankenhausmortalität zeigte einen abnehmenden Trend (8,8 % vs. 1,6 %, p = 0,062), ebenso wie die Paraplegie-Rate (8,8 % vs. 1,6 %, p = 0,062). Die Dauer des Aufenthalts auf Intensivstation verringerte sich (8,1 vs. 2,7 Tage, p < 0,001) und die Notwendigkeit sekundärer Interventionen sank von 35 % auf 19 % (p = 0,040).

Die retrospektive Analyse zeigt eine kontinuierliche Verbesserung der klinischen Ergebnisse bei endovaskulärer TAAA-Behandlung über die letzten zwei Jahrzehnte. Fortschritte in der perioperativen Betreuung, verbesserte Stentgraft-Technologien und optimierte operative Strategien führten zu einer Reduktion der Mortalität, Morbidität und Aufenthaltsdauer auf Intensivstation.

Der Frozen Elephant-Trunk ist ein etabliertes Verfahren zur Therapie komplexer Pathologien des Aortenbogens und ermöglicht ein gutes Remodelling bei Aneurysmen und Aortendissektionen. Dennoch ist bei bis zu einem Drittel der Patienten im Verlauf ein Folgeeingriff mittel TEVAR notwendig um ein abschließend gutes Ergebnis zu erreichen. Über Unterschiede zwischen elektiven und Notfall-Eingriffen gibt es bislang nur wenig Daten.

Zwischen Juni 2017 und Dezember 2023 erhielten 234 Patienten (169 männlich, Durchschnittsalter 61,7 Jahre) in unserer Klinik einen offenen Aortenbogenersatz mit Frozen Elephant-Trunk. Hiervon war bei 37 Patienten (15,9%) eine endovaskuläre Verlängerung mittels TEVAR nötig. Die Indikationen hierfür waren weiterbestehende oder größenprogrediente Aneurysmen der Aorta descendens, Endoleckagen, Malperfusionssyndrome, neu aufgetretene Entries am Stentende (dSINE) oder Rupturen. Untersucht wurden nun die Ergebnisse von elektiven, dringlichen und Notfall-Eingriffen.

16 Eingriffe (43,2%) erfolgten elektiv, 9 (24,3%) dringlich und 12 (32,4%) als Notfall-Eingriffe. Alle Eingriffe konnten technisch erfolgreich durchgeführt werden. In den Gruppen gab es Unterschiede hinsichtlich Alter (69,1 vs. 56,4 vs. 60,7 Jahre), Intervall zwischen den Eingriffen (9,5 vs. 15,8 vs. 10,8 Monaten) und Dauer des Krankenhausaufenthaltes (16,0 vs. 16,3 vs. 8,1 Tage). Auch das Follow-up Intervall war in den Gruppen verschieden (16,7 vs. 22,1 vs. 27,3 Monate). Erstaunlicherweise gab es hinsichtlich Mortalität und Morbidität nur wenig Unterschiede. So kam es innerhalb der ersten 30 Tage nur zu einem Todesfall in der Notfall-Kohorte und zu jeweils 2 weiteren in der Notfall- und der elektiven Kohorte während des Follow-Up. In allen Gruppen kam es postoperativ zu relevanten Komplikationen wie akutem Nierenversagen (12,5% vs. 11,1% vs. 8,3%) und akutem Lungenversagen (18,8% vs. 22,2% vs. 16,7%). Auch die Ergebnisse hinsichtlich Remodelling und Falsch-Lumen-Thrombosierung waren annähernd gleich (90,0% vs. 88,9% vs. 91,7%).

Die endovaskuläre Verlängerung des Frozen Elephant-Trunk mittels TEVAR ist technisch gut durchführbar, ist jedoch aufgrund der schweren Erkrankung mit Komplikationen verbunden. Ob der Eingriff elektiv oder unter Notfall-Bedingungen erfolgt, scheint jedoch keinen Einfluss auf Komplikationen oder Aortenremodelling zu haben.

Die Revaskularisation der linken A. subclavia (LSA) in Rahem TEVAR wird zunehmend empfohlen. Wir berichten über unseren eigenen Erfahrungen mit verschiedenen Revaskularisationstechniken wie fenestrierte TEVAR (f-TEVAR) mit PMSG, single-branched Endoprothesen (Castor unibody und Gore TBE) und der Hybrid-Technik.

Zwischen Februar 2018 und März 2025 wurden insgesamt 106 Patienten in der Studie eingeschlossen. Es wurden 43 Patienten mit einem PMSG, 25 Patienten mit gebranchten Single-Prothesen (Castor oder TBE) und 38 Patienten mit Hybridtechnik für Erkrankungen des Aortenbogens mit einer unzureichenden proximalen Landezone in Zone 3 behandelt. Die primären Endpunkte der Studien waren die primäre Offenheitsrate der LSA.

Das mediane Patientenalter betrug 67,55 (39-77) Jahre. Die technische Erfolgsrate lag bei 97,6% für PMSG und bei 100% für single-gebranchter Endoprothesen und für die Hybrideingriffe. Die mittlere Operationszeit betrug 172 ± 24 Minuten bei PMSG, 138 ± 22 Minuten bei Endoprothesen und 280 ± 45 Minuten bei Hybrid-TEVAR. Die Hybrid-TEVAR dauert signifikant länger als die beiden anderen TEVAR mit LSA-Debranching (p=0,007). Patienten mit Hybrid-Operation haben eine signifikant längere Verweildauer auf der Intensivstation (Hybrid: 5 ±2, PMSG: 3 Tage ± 2, Endoprothese: 3 ± 2 Tage, P=0,028). Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 20,2 (3-32) Monaten betrug die Überlebensrate 91,7%. In den postoperativen CT-Kontrollen zeigte sich die LSA offen und ohne relevante Stenosen. Bei drei Patienten der PMSG-Gruppe und zwei Patienten der Endoprothesen-Gruppe trat bei der Nachuntersuchung ein Endoleak vom Typ Ia auf. Die Primäre Offenheitssrate der LSA betrug 97,2% und es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen bei der Nachuntersuchung.

Unsere mittelfristigen Erfahrungen mit PMSG sowie mit Single-branched Endoprothesen zur Behandlung Erkrankungen des distalen Aortenbogens sind erfolgsversprechend. Die Implantation von PMSGs im Rahmen einer f-TEVAR kann in ausgewählten Fällen eine minimalinvasive Alternative zum Debranching darstellen, insbesondere in Notfällen, in denen keine geeignete gebranchte Single-Endoprothese zur Verfügung steht oder die Zeit für eine CMD-Lösung nicht ausreicht. Die Hybrid-TEVAR mit Carotis-subclavia Bypass ist als etablierte Form jederzeit durchführbar.

Notfallverfahren wie In-situ-Laserfenestrationen (ISLF) oder Physician-modified Endografts (PMEG) gewinnen in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung. Experimentelle Studien zur Evaluation dieser Verfahren sind notwendig. Ziel dieser Studie ist es, die biomechanischen Eigenschaften und die langfristige Haltbarkeit von ISLF im Vergleich zu industriell hergestellten Fenestrationen von Custom-Made Devices (CMD) unter Verwendung eines kontrollierten experimentellen Setups zu evaluieren.

In-situ-Laserfenestrationen wurden in RelayPro Dacron-Endografts unter Verwendung eines 2,0 mm Turbo Elite OTW Laser-Atherektomie-Katheters erzeugt, wobei das Vorgehen dem klinischen Standard entsprach. Zehn BeGraft Bridging Stent-Grafts (BSG) wurden in fünf ISLF- und fünf CMD-Zenith-Fenestrationen implantiert und 50 Millionen Ermüdungszyklen ausgesetzt, was einem simulierten Zeitraum von ca. 7 Jahren entspricht. Die Fenestrationen wurden sowohl radiographisch als auch mikroskopisch hinsichtlich Form, Größe, Fraying und Tearing des Endografts sowie der Integrität der implantierten BSG bewertet.

Die Fenestrationsflächen (Median 8,1 mm²) und Durchmesser (Median lange Achse: 4,03 mm, Median kurze Achse: 2,33 mm) in der ISLF-Gruppe waren unmittelbar nach Erzeugen der Fenestration signifikant kleiner als die der CMD-Fenestrationen (Median Fläche: 24 mm²; Median lange Achse: 5,83 mm, Median kurze Achse: 5,8 mm) (p = 0,002). Nach dem Stenting nahmen die Maße jedoch signifikant zu (p = 0,002). Ein Tearing wurde in drei der fünf ISLF-Fenestrationen nach der typischen Vordilatation beobachtet, war jedoch nach der BSG-Implantation nicht mehr erkennbar. Die Integrität der BSG war in der ISLF-Gruppe überlegen, da keine strukturellen Defekte der BSG festgestellt wurden, während in drei der fünf getesteten BeGrafts in der CMD-Gruppe signifikante Defekte auftraten, wobei in zwei Fällen ein teilweiser Bruch des Stents beobachtet wurde (p = 0,007).

In-situ-Laserfenestrationen zeigen nach langfristigem Fatiguetest eine vergleichbare Haltbarkeit wie CMD-Fenestrationen. Die ISLF-Methode weist Vorteile in Bezug auf die Integrität der Bridging-Stents auf. Diese Ergebnisse unterstützen die ISLF als eine vielversprechende Option für Notfalltherapien, wobei jedoch weitere Studien notwendig sind, um die Ergebnisse zu validieren.

Die endovaskuläre Versorgung der Aortenpathologien in der Zone II und III bedarf einer konsequenten Nutzung oder auch Gewinnung der adäquaten Landungszone, nicht selten mit Revaskularisation der linken Arteria subclavia. Das Ziel der Analyse ist die kritische Beurteilung des chirurgischen und internistischen Traumas infolge der Subclaviatransposition links in Anbindung an TEVAR.

Die retrospektive Analyse der perioperativen Komplikationen umfasst alle endovaskuläre (TEVAR, n = 81) und Hybridbehandlungen (ST_TEVAR, n = 44) der akuten (56%), subakuten (24%) und chronischen (20%) Aortenpathologien (Aneurysma (27.2%), Dissektion (50.4%), intramurales Hämatom (8%), penetrierendes Aortenulkus (6.4%), Trauma (8%)) aus dem Zeitraum 2010 – 2022 mit der proximalen Freisetzung der thorakalen Stentprothese in der Zone II und III nach Ishimaru.

Die Hybridverfahren (ST_TEVAR) wurden im Vergleich zur isolierten TEVAR seltener in den akuten (38.6 vs. 65.4%), aber häufiger in den subakuten (34.1 vs. 18.5%) und chronischen (27.3 vs. 12.3%, p < 0.05) Phasen der Aortenerkrankung unabhängig von der Pathologie und dem Auftreten der Ruptur (p > 0.05) verwendet. Ein therapeutisches Ziel wurde bei 122 Patienten (97.6%) erreicht, wobei eine Verlängerung der primären thorakalen Stentprothese nach proximal in 22 Fällen (17.6%) und Implantation eines Chimney Stents in der A. carotis communis links in 3 Fällen (2.4%) erforderlich waren. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen ST_TEVAR und TEVAR in Bezug auf internistische Komplikationen festgestellt (p > 0.05). Die Durchführung der zusätzlichen Subclaviatransposition war mit einer Verletzung des N. laryngeus reccurens (n = 2, 4,7%), Auftreten eines Hornersyndroms (n = 1, 2.3%), eines Lymphfistels (n = 2, 4.7%), eines revisionspflichtigen Hämatoms (n = 2, 4.7%) assoziiert, wobei die passageren (n = 4) oder dauerhaften (n = 3) Folgen der Spinalischämie und des zerebralen Insultes in der gesamten Kohorte (n = 125) (5.6%) auf niedrigem Niveau von 5.6% und 3.2% beobachtet wurden.

Die Subclaviatransposition ermöglicht den Gewinn einer adäquaten Landungszone in der Zone II und III zur erfolgreichen endovaskulären Ausschaltung der aortenbogennahen Pathologien, bei einem vertretbaren chirurgischen Trauma ohne Auswirkungen auf internistische Komplikationen.